PULA HERCULANEA d.o.o.
za obavljanje komunalnih djelatnosti
Trg I.istarske brigade 14 52100 PULA OIB: 11294943436
Tel: 052 638 400 Fax: 052 500 031 e-mail: primjedbe@herculanea.hr
PULA HERCULANEA d.o.o.
za obavljanje komunalnih djelatnosti
Trg I.istarske brigade 14 52100 PULA OIB: 11294943436
Tel: 052 638 400 Fax: 052 500 031 e-mail: primjedbe@herculanea.hr
4
IZJAVA O NAČINU KORIŠTENJA JAVNE USLUGE
RED.
BROJ
OPIS PRIJEDLOG
DAVATELJA USLUGE
IZJAVA KORISNIKA
USLUGE
1. Šifra KORISNIKA usluge
2. KORISNIK USLUGE
3. OIB KORISNIKA USLUGE
4. Obraunsko mjesto (adresa) 1
5.
Ime i prezime vlasnika stana/kue (samo
ako korisnik nije istovremeno i vlasnik
stana)2
6. OIB vlasnika (samo ako korisnik nije
istovremeno i vlasnik stana)
7. Adresa vlasnika (samo ako korisnik nije
istovremeno i vlasnik stana)
8. Mjesto primopredaje 3
9. Broj lanova domainstva
10. Broj turistikih postelja
11.
Vrsta, zapremina i koliina spremnika
(samo za korisnike u obiteljskim
kuama)
Zapremina Broj
spremnika: spremnika:
a) 60 l
b) 80 l
c) 120 l
d) 240 l
e) 360 l
f) 770 l
12.
Broj planiranih primopredaja
komunalnog otpada u obraunskom
razdoblju od mjesec dana
13. Oitovanje o kompostiranju biootpada a) DA b) NE
14.
Oitovanje o korištenju stambenog
prostora
a) nekretnina se koristi
b) trajno se ne koristi4
15.
Nain dostave rauna:
a) u poštanski sandui
b) poštom na drugu adresu (navesti
adresu za dostavu rauna)
c) e-raun (putem Internet bankarstva)
d) aplikacijom KEKS Pay
e) na e-mail adresu
16. Broj telefona
e-mail adresa:
Ugovor o korištenju javne usluge smatra se sklopljenim:
1. kad korisnik usluge dostavi davatelju usluge Izjavu ili
2. prilikom prvog korištenja javne usluge ili zaprimanja na korištenje spremnika za primopredaju komunalnog
otpada u sluaju kad korisnik usluge ne dostavi davatelju javne usluge Izjavu.
Uvjeti raskida ugovora:
Ugovor o korištenju javne usluge može se raskinuti na zahtjev korisnika jer je prestao biti
vlasnikom/korisnikom nekretnine uz prethodno vraanje spremnika i podmirenje duga.
VAŽNE NAPOMENE:
Korisnik usluge je dužan davatelju usluge vratiti dva primjerka potpisane Izjave u pisanom obliku u roku od
15 dana od dana zaprimanja iste.
Davatelj javne e po zaprimanju Izjave korisniku usluge vratiti jedan ovjereni primjerak Izjave.
Ukoliko se korisnik usluge ne oituje o podatcima iz ove Izjave u koloni izjašnjenje korisnika usluge, u roku
od 15 dana od dana zaprimanja Izjave primjenjuje se podatak naveden u koloni prijedlog davatelja usluge.
Korisnik usluge dužan je obavijestiti davatelja javne usluge o svakoj promjeni podataka iz Izjave u roku od 15
dana od dana kad je nastupila promjena, kao i o svakoj drugoj namjeravanoj promjeni podataka iz Izjave u
roku od 15 dana prije dana od kojeg e se primjenjivati namjeravana promjena.
Obavezni prilozi:
- preslika osobne iskaznice ili drugog identifikacijskog dokumenta korisnika usluge
- u sluaju kada je vlasnik nekretnine obvezu plaanja naknade za javnu uslugu ugovorom prenio na
korisnika nekretnine, prilaže se preslika ugovora ili odgovarajua izjava vlasnika nekretnine
- ugovor o udjelima korištenja zajednikog spremnika
Ja __________________________ovime izjavljujem da sam u cijelosti upoznat s nainom zakljuenja
Ugovora o korištenju javne usluge, odnosno da podaci iz ove izjave odgovaraju istini.
Direktor društva
_________________________ __skenirani potpis i peat_
(vlastoruni potpis)
Potpisom ove Izjave Korisnik usluge daje davatelju javne usluge suglasnost za obradu i korištenje njegovih
podataka kao i izriitu privolu za prikupljanje, korištenje i dostavu podataka iz ove Izjave treim osobama
kada je to predvieno zakonom ili nekim drugim propisom.
---------------------------------------------
1 - obraunsko mjesto je adresa obiteljske kue ili stana u sluaju višestambene zgrade odnosno stambeno-
poslovne zgrade ili adresa poslovnog prostora u slu aju gospodarske, poslovne odnosno stambeno-poslovne
zgrade ili adresa sustava gospodarskih zgrada u okviru poljoprivrednog gospodarstva; poslovne odnosno
stambeno-poslovne zgrade ili adresa sustava gospodarskih zgrada u okviru poljoprivrednog gospodarstva;
2-
kada je vlasnik nekretnine obvezu pl aćanja ugovorom prenio na korisnika i o tome pisano obavijestio
davatelja usluge uz Izjavu se prilaže kopija ugovora ili izjave vlasnika.
3-
mjesto primopredaje je lokacija spremnika za komunalni otpad prilikom primopredaje otpada
4-
u slučaju da se nekretnina trajno ne koristi vlasnik nekretnine je dužan dostaviti potrošnju vode i
električne energije s kojima dokazuje njeno ne korištenje.
Robi Fuart
